Rupture du ligament croisé antérieur (LCA) : explications, traitement et rééducation

Rappels anatomiques du genou

L’articulation du genou est une articulation supportant le poids du corps, située entre l’extrémité distale du fémur et l’extrémité proximale du tibia. Le genou comporte donc deux articulations : l’articulation fémoro-tibiale et l’articulation fémoro-patellaire.

Cette articulation est dite « trochléenne » car elle réalise les mouvements de flexion et d’extension et est dite « synoviale » car elle est entourée d’un liquide qui lubrifie le genou. Les surfaces articulaires du genou ne sont pas parfaitement congruentes, c’est pour cela que l’articulation du genou est complexe.

Stabilité du genou

Différents éléments participent à l’augmentation de la congruence et de la stabilité du genou.

Stabilité osseuse :

L’articulation du genou est formée de trois os :

Le tibia
Le fémur
La rotule qui s’articule avec le fémur au niveau de la trochlée fémorale. Cette dernière est creusée en forme de « V » pour recevoir la rotule. La stabilité de cette dernière est assurée par des structures fibreuses appelées ailerons rotuliens, internes et externes.
L'élargissement des épiphyses fémorales et tibiales améliore la stabilité transversale du genou. Toutefois, les surfaces articulaires ne sont pas congruentes et la présence des ménisques améliore celles-ci.

Stabilité ligamentaire :

Les ligaments permettent la stabilisation passive du genou. Ce sont des tissus conjonctifs résistants tendus d’un os à un autre, limitant ainsi les mouvements excessifs.

Dans le plan sagittal :
- Le ligament croisé antérieur (LCA) limite la translation antérieure du tibia.
- Le ligament croisé postérieur (LCP) limite la translation postérieure.
Dans le plan frontal :
- Les ligaments latéraux internes et externes empêchent le bâillement excessif du genou.
Dans le plan transversal :
- La rotation externe est limitée par les ligaments collatéraux internes et externes.
- La rotation interne est limitée par l’enroulement des ligaments croisés.

Stabilité musculaire :

Les muscles agissent comme stabilisateurs actifs de l’articulation. Les principaux muscles intervenant sont :

Le quadriceps, responsable de l’extension du genou.
Les ischio-jambiers, responsables de la flexion du genou.
Le triceps sural, qui joue un rôle dans la flexion du genou.

Mobilité du genou

Le genou permet plusieurs mouvements :

Flexion :
- Active : 140°
- Passive : 160°
Extension : 0° (avec possibilité de recurvatum physiologique)
Rotations internes et externes : uniquement lorsque le genou est fléchi.

Quel est le rôle du ligament croisé antérieur ?

Le ligament croisé antérieur (LCA) est l’un des principaux stabilisateurs du genou. Il est situé au centre de l’articulation et compose, avec le ligament croisé postérieur (LCP), le pivot central du genou. Le LCA s’insère du fémur à l’avant du tibia, tandis que le LCP est positionné en arrière. Ces deux ligaments se croisent et s’enroulent lors des mouvements de rotation interne du tibia.

Le rôle principal du LCA est de limiter la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et de contrôler les rotations du genou. Il est composé de deux faisceaux :

Faisceau antéro-médial : actif principalement en flexion.
Faisceau postéro-latéral : actif en extension.

Mécanismes lésionnels : Quels mouvements entrainent une lésion du LCA ?

Une blessure du LCA survient typiquement lors d’un changement de direction brusque ou d’un mouvement de torsion du genou. Elle arrive également pendant la réception d'un saut ou sur une jambe tendue, surtout quand l'atterrissage se fait sur les talons, le genou en rotation interne (pied en dedans).

Dans la plupart des cas, les lésions sont liées aux sports. Ce type de blessures survient surtout dans les sports qualifiés de « stop-and-go » : tennis ou squash, ou dans les sports de pivots tel que : « le football » par exemple.

Plusieurs mécanismes sont impliqués :

Flexion + Valgus + Rotation externe : Lésion fréquente associée au LLI et au ménisque interne.
Flexion + Varus + Rotation interne : Peut entraîner une lésion du LCA associée au ligament latéral externe.
Hyper-extension : Peut provoquer une rupture isolée du LCA.
Traumatisme direct : Un choc externe sur le tibia peut provoquer une lésion du LCA.

En fonction de l’instabilité du genou et de tests effectués par le médecin, les ruptures de ligaments croisés sont classées en trois degrés de gravité, le troisième degré correspondant à l’instabilité maximale.

L’entorse bénigne du genou (stade 1) : définie par l’élongation de n’importe quel ligament latéral (souvent le LLI). Elle est caractérisée par une douleur à la palpation et à l’étirement, une laxité normale et un pivot central intact sans épanchement.
L’entorse moyenne du genou (stade 2) : définie par une rupture capsulo-ligamentaire latérale. Elle est caractérisée par un épanchement assez important, une douleur importante au niveau du ligament latéral, une laxité importante en flexion (présence d’un tiroir) malgré un pivot central intact.
L’entorse sévère du genou (stade 3) : définie par une atteinte du pivot central,associée ou non à une atteinte des ligaments latéraux. Elle est caractérisée par un épanchement immédiat et important, une instabilité de dérobement en charge, un tiroir antérieur ou postérieur, une douleur vague antéro-externe.

Quels sont les symptômes d'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ?

Douleur au niveau du genou survenant au moment du traumatisme, diminuant progressivement, puis ressurgissant suite à un nouvel effort.
Présence de sang dans l’articulation du genou (hémarthrose) liée à la lésion de petits vaisseaux au moment de la rupture du ligament croisé.
Limitation de la mobilité généralement causée par un épanchement sanguin dans l’articulation.
Sensation d’instabilité au niveau de l’articulation du genou (en particulier en descendant les escaliers ou une pente).

La triade classique de rupture du ligament croisé antérieur est " craquement - déboîtement – gonflement immédiat ". La personne ressent un craquement ou une sensation de déchirure dans le genou. Le déboîtement est ressenti comme une sensation que le genou part sur le

côté puis revient en place. Peu après le traumatisme, le genou se met à gonfler de façon importante. La marche est alors difficile voire impossible.

Malheureusement, dans un certain nombre de cas, ces signes n’existent pas, le genou par exemple ne gonfle pas. La douleur n’est pas non plus un bon signe car dans certaines ruptures, elle est minime voir absente. C’est la raison pour laquelle une consultation spécialisée est

nécessaire en cas d’entorse du genou.

Examens et diagnostic :

Le diagnostic de la rupture du LCA devra s'effectuer sur la constatation des critères de gravités. L'association éventuelle à d'autres lésions telles qu'une atteinte du plan capsulaire interne et du ménisque interne réalisant la classique triade interne sera affirmée sur les données de la clinique, aidée de l'arthrographie ou de la RMN.

Lors de l’examen clinique on recherche :

Un déficit de mobilité
Des points douloureux (localiser les lésions),
Un épanchement articulaire,
Une laxité (souvent rendu délicat par les phénomènes douloureux associés)

La laxité antérieure s’évalue par la recherche du tiroir antérieur à 30° de flexion, encore appelée manœuvre de Lachman.

Le test de Lachman permet de détecter des mouvements anormaux du tibia sous le fémur d’arrière en avant (tiroir antérieur), quand le genou est proche de l’extension et que le ligament croisé antérieur est rompu. L’existence de ce signe va permettre d’affirmer la rupture du LCA.

Cette manœuvre apprécie l’importance du tiroir mais surtout la qualité de l’arrêt, qualifié de ferme ou de mou.

Examen clinique :

Test de Lachman : recherche une laxité anormale en effectuant un tiroir antérieur du tibia.
Pivot Shift Test (Jerk Test) : met en évidence une instabilité rotatoire du genou.
Test du Recurvatum de Hughston : permet d’identifier les atteintes postéro-latérales associées.
Test de McMurray : pour détecter une atteinte méniscale associée.

Examens complémentaires :

IRM : examen de référence pour confirmer la rupture et identifier d’éventuelles lésions associées.
Radiographies : pour évaluer d’éventuelles lésions osseuses.
Échographie : utile pour identifier un épanchement intra-articulaire.

Quel est le traitement d'une rupture du ligament croisé antérieur ?

La rupture du ligament croisé antérieur entraîne une diminution de la stabilité du genou et a comme conséquence le risque de déboîtement à répétition du genou. Ces déboîtements entraînent des lésions du cartilage et des ménisques aboutissant à moyen terme à une

arthrose.

Le but du traitement des ruptures du LCA est de rendre au blessé un genou stable pour qu'il puisse retrouver ses capacités physiques et sportives.

Il existe deux traitements : le traitement conservateur et le traitement chirurgical.

Le choix du traitement à utiliser est décidé avec le patient en fonction de ses besoins. Généralement, ce sont les personnes jeunes et sportives qui se font opérer mais aussi des personnes plus âgées (+/- 50 ans) pratiquant encore une activité physique ou une activité professionnelle physique, rythmée.

Pour les personnes dites plus sédentaires ou d’un certain âge (+/- 70 ans), le traitement conservateur sera indiqué. Ce type de traitement est aussi proposé aux adultes ne pratiquant pas de sport. Le choix du traitement se fera donc en fonction du besoin de stabilité du genou du patient dans ses activités quotidiennes professionnelles et sportives.

Si le besoin de stabilité n’est pas élevé, le traitement conservateur sera suffisant.

Chez un sujet jeune, sportif et motivé, la stabilisation chirurgicale du genou peut être proposée de principe pour éviter des accidents ultérieurs et une perte de temps préjudiciable à une carrière sportive qui est généralement de courte durée.

Personnes âgées et non sportives : souvent, une rééducation adaptée permet de retrouver un bon niveau fonctionnel.
Patients jeunes et sportifs : une opération est généralement recommandée pour éviter l’instabilité et prévenir d’autres blessures.
Cas intermédiaires : la décision dépend du niveau d’activité et des ambitions du patient.

Techniques de traitements :

La suture directe du LCA a été abandonnée. On sait maintenant que ses résultats sont toujours insuffisants et ne permettent pas d'obtenir un genou suffisamment stable.

Le remplacement du LCA par prothèse ligamentaire lui aussi a été abandonné en raison du risque de douleurs, raideur, gonflement et rupture secondaire rapide.

Ainsi, actuellement, le choix se fait entre :

La rééducation fonctionnelle : Cette rééducation est indispensable pour obtenir une bonne récupération musculaire. Mais le muscle ne peut pas remplacer le ligament croisé antérieur, et ne peut donc éviter des accidents d'instabilité ultérieurs. Ces accidents surviennent en effet à l'occasion d'une brusque torsion lors de la pratique sportive, à un moment où on ne s'y attend pas, dans le feu de l'action. La contraction musculaire, qui aurait pu protéger le genou, intervient une fraction de seconde trop tard et ne peut alors éviter l'entorse.

La reconstruction du LCA en place par greffe autologue : c’est à dire prélever du tissus sur le sujet opéré, qui remplacera le ligament déchiré. Plusieurs greffes peuvent être utilisées :

DIDT (Droit Interne / Demi-Tendineux) : Les tendons de la « patte d'oie » : l'intervention utilise les tendons de deux muscles,
le Droit Interne et le Demi Tendineux (DIDT) qui longent la face interne du genou : ces muscles sont accessoires, et le prélèvement de leurs tendons n’a pas de conséquence néfaste sur le fonctionnement ultérieur du genou. Chaque tendon est suffisamment
long pour être plié en deux, permettant d’obtenir un nouveau ligament croisé, solide, à quatre faisceaux. Cette opération a l'avantage de ne pas laisser des douleurs résiduelles ultérieures sur le tendon rotulien.

Le droit interne et le demi tendineux sont deux muscles identiques, qui avec un troisième, le couturier, constituent ce qu’on appelle « la patte d’oie ». Ils sont également appelés muscles ischio-jambiers. Ils sont situés à la partie interne de la cuisse. Leurs tendons, très longs, vont s’attacher à la face interne du tibia après avoir croisé le genou. Il est possible de les prélever par une petite incision de quelques centimètre grâce à l’utilisation d’un instrument, le « stripper », qui les détache sur toute leur longueur.

Une fois prélevés, ces deux tendons sont pliés en deux, ce qui permet d’obtenir un nouveau ligament ayant 4 brins dont la résistance à la traction est alors supérieure à celle d’un LCA normal.

Le droit interne et le demi-tendineux ont un rôle de flexion de la jambe sur la cuisse, mais leur action est accessoire à côté de celle des autres muscles fléchisseurs. Aussi leur prélèvement n'a pas de conséquences fâcheuses. Il peut cependant persister ultérieurement une diminution de la force musculaire en fin de flexion de la jambe sur la cuisse, avec difficulté ou impossibilité d'effectuer un "talon-fesse" actif. Dans les suites du prélèvement, on observe rarement des douleurs de cuisse, évoquant un claquage musculaire. Elles disparaissent en quelques mois.

Mouvements étirant la plastie étant contre-indiqués : Tiroir antérieur, Hyper extension, Rotation interne.

Kenneth Jones : prélèvement d’un tiers du tendon rotulien avec fragments osseux. Le tendon rotulien, intervention de Mac Intosh au tendon rotulien et surtout de Kenneth Jones. Cette intervention donne d'excellents résultats sur la stabilité, mais à pour inconvénient la possibilité de séquelles douloureuses au niveau du tendon
rotulien ou de la rotule qui peuvent persister longtemps. Les autres interventions n'ont pas cet inconvénient.
Technique du TFL (Fascia Lata) : aujourd’hui peu utilisée. Une bandelette peut en être prélevée pour remplacer le ligament croisé antérieur. Cette intervention est connue sous le nom d'opération de Mac Intosh au fascia. Les chirurgiens qui pratiquent cette intervention rapportent de bons résultats. Elle a l'inconvénient d'entraîner une longue cicatrice à la face externe de la cuisse et
du genou.

Prise en charge pré-opératoire :

Réduction de l’œdème et gestion de la douleur.
Travail du quadriceps et des ischio-jambiers pour limiter l’amyotrophie post-opératoire.
Mobilisation articulaire pour éviter les raideurs.
Amélioration du contrôle musculaire avant la chirurgie.

Rééducation après une opération de reconstruction du LCA :

Phases de la rééducation :

0-2 semaines post-opératoires :

Mobilisation passive : 90° de flexion.
Extension complète impérative pour éviter un flexum.
Mobilisation de la rotule.
Marche avec deux béquilles.
Électrostimulation musculaire pour limiter l’amyotrophie du quadriceps.

2-4 semaines post-opératoires :

Augmentation de la flexion à 110°.
Marche avec une béquille.
Renforcement musculaire léger (quadriceps et ischio-jambiers en isométrique).
Proprioception statique initiale sur sol stable.

4-6 semaines :

Flexion complète progressivement atteinte.
Travail en chaîne fermée (presse, steps, squats assistés).
Travail proprioceptif sur surface instable (bosu, coussin Airex).

6-12 semaines :

Travail dynamique et fonctionnel : squats, fentes, équilibre sur un pied.
Renforcement musculaire progressif avec charge croissante.
Introduction du vélo et natation.
Début du travail isocinétique à 12 semaines.

3-6 mois :

Augmentation de la charge et intensité des exercices.
Reprise progressive des sauts et de la course (après 3 mois).
Travail spécifique en fonction du sport pratiqué.
Préparation à la réathlétisation progressive.

6-9 mois :

Reprise des pivots et changements de direction (à partir de 6 mois).
Renforcement spécifique en lien avec le sport de l’athlète.
Retour progressif à la compétition (vers 9 mois selon les cas).

⚠️ Attention : la plastie est la plus fragile autour du 3ème mois post-opératoire !

Si un flexum persiste, il peut provoquer une calcification sur la plastie, connue sous le nom de syndrome du cyclope, nécessitant une ré-intervention.

Conclusion

La rupture du ligament croisé antérieur est une blessure fréquente, en particulier chez les sportifs. Son traitement dépend des attentes et du mode de vie du patient. Une rééducation adaptée est primordiale pour assurer une récupération optimale et éviter les récidives. La reprise sportive doit être progressive et encadrée pour minimiser les risques de complications.